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Compliance em seguro saúde

Diferencial regulatório em um mercado competitivo

Diante da crescente competitividade do mercado de seguro de saúde, as empresas são desafiadas a aumentar a eficiência dos seus processos. A busca por excelência no atendimento e pela conformidade com o órgão regulador são fundamentais para alcançar ou manter a participação de mercado desejada.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) atua como órgão regulador, buscando a qualificação do setor e das operadoras, a satisfação dos beneficiários e, por meio de um conjunto de políticas, diretrizes gerais e ações, a otimização efetiva do processo regulatório.

A ANS se consolidou como um órgão regulador atuante por meio de iniciativas de lançamento de programas de fiscalização proativa, propostas de alternativas de resoluções céleres de conflitos e monitoramento periódico do mercado. A evolução da atuação da reguladora reflete sua intenção em aumentar o nível de controle sobre o mercado de saúde, ampliando a proteção aos direitos do consumidor. Como exemplo dessa tendência, podemos apontar a publicação da resolução normativa (RN nº 338 de 21 de Outubro de 2013) que expande a cobertura dos planos de saúde.

Em paralelo, a ANS intensificou a fiscalização de operadoras e, consequentemente, a aplicação de sanções e multas, como nos casos de suspensão da comercialização de planos de saúde de operadoras que foram reincidentes na extrapolação do prazo de atendimento aos beneficiários.

A excelência na conformidade com as exigências legais e regulatórias é atingida por meio de um compliance efetivo, que faça parte da cultura organizacional e no qual a alta administração e todos os funcionários estejam comprometidos, observando frequentemente o cumprimento das normas vigentes e monitorando constantemente as atualizações das publicações da ANS.

A regulamentação no mercado brasileiro

Em função da escala de mudanças regulatórias, os gestores enfrentam a urgente pressão de adaptar o modelo de compliance, até então reativo às demandas, para um modelo mais flexível, integrado e que identifique novas tendências para se antecipar às exigências do órgão regulador. A não observância das determinações pode acarretar em anulação da licença de operação, sansões à instituição e aos indivíduos, além de dano à reputação da organização e da marca.

Os competidores do mercado de saúde tendem a enfrentar os mesmos desafios para conquistar um papel de liderança. Dessa forma, é preciso agir de forma preventiva ao estabelecer diretrizes de compliance. As exigências atuais estão vinculadas ao aprimoramento da inteligência de riscos nas organizações, encaminhando a companhia para um cenário de controle sobre os riscos relacionados ao compliance e destaque no mercado em função de sua transparência e ética no tratamento aos segurados.

Para se diferenciar das concorrentes, é preciso estar sempre à frente na gestão de compliance, buscando:

  • Eficiência na interpretação e adequação aos requerimentos regulatórios, refletindo nas políticas e procedimentos de compliance da empresa;
  • Aprimoramento do relacionamento com acionistas, clientes e reguladores;
  • Velocidade no desenvolvimento de novos produtos em conformidade com os requerimentos regulatórios e boas práticas de mercado;
  • Estabelecimento de elevados padrões éticos / culturais de compliance;
  • Mitigação do risco de perda da reputação.

Assim, é fundamental realizar um monitoramento tempestivo dos processos visando a implementação de melhorias contínuas para atendimento e conformidade com as diretrizes dos órgãos reguladores, observando e assegurando fatores como: responsabilidade, integração, crescimento, transparência e remedição.

 

 

Perspectivas do modelo de gestão

A ANS publica normas definindo práticas as quais o mercado regulado deve adotar e realiza fiscalizações a partir do momento em que o novo direcionamento entra em vigor. Para a seguradora não perder espaço no mercado ou sofrer sanções, torna-se primordial o relacionamento com o órgão regulador e a antecipação às atualizações na regulação do mercado.

À medida que a ANS identifica procedimentos de mercado inadequados, a agência atua no sentido de regularizar as inconsistências, fiscalizar as seguradoras e autuar aquelas que não estejam em conformidade com suas determinações. A atuação da Deloitte permeia todo processo de adequação das seguradoras às exigências do órgão regulador.

Norma, conformidade e fiscalização