Análisis

Flash Laboral

Decreto 1333 del 27 de julio de 2018

El pasado 27 de julio de 2018 el Ministerio de Salud y Protección Social expidió el Decreto 1333 de 2018, por medio del cual reglamentó el procedimiento de revisiones periódicas de las incapacidades por enfermedad general de origen común por parte de las EPS en Colombia, así como el momento de la calificación definitiva y las eventuales situaciones de abuso de derecho que generen la suspensión del pago de incapacidades.

Entre los aspectos más importantes reglamentados por el mencionado Decreto, resaltamos los siguientes:

Revisión periódica de la incapacidad:

Las Empresas Promotoras de Salud (EPS) y demás Entidades Obligadas a Compensar (EOC) deberán adelantar revisiones periódicas de incapacidades por enfermedad general de origen común, ejecutando entre otras las siguientes acciones:

  • Detectar los casos en los que los tiempos de rehabilitación y recuperación del paciente se desvíen de los previstos para una condición de salud específica.
  • Realizar a los pacientes mencionados un plan integral de tratamiento, monitoreo y evaluación del proceso de rehabilitación, que permita valorar cada sesenta (60) días calendario el avance de la recuperación de su capacidad laboral.
  • Consignar en la historia clínica por parte del médico u odontólogo tratante el resultado de las acciones de que tratan los-numerales anteriores y comunicar al área de prestaciones económicas de la EPS o AFP que tenga a cargo el reconocimiento y pago de la incapacidad, según sea el caso.

Requisitos del concepto médico de rehabilitación.

En adelante los conceptos médicos de habilitación que deben expedir las EPS y demás EOC antes de cumplirse el día 120 de incapacidad derivada de enfermedad general de origen común, deben contener entre otros, los siguientes aspectos relevantes:

  • Información general del paciente,
  • Diagnósticos finales y sus fechas.
  • Descripción de las secuelas anatómicas y/o funcionales, con el respectivo resumen de la historia clínica.
  • Terapéutica posible.
  • Pronóstico del paciente a corto plazo (menor de un año) ya mediano plazo (mayor de un año).
  • Tratamientos concluidos, estudios complementarios, procedimientos y rehabilitación realizada, indicando fechas de tratamiento y complicaciones presentadas.

Reconocimiento y pago de incapacidades superiores a 540 días.

Las EPS y demás EOC deberán reconocer y pagar las incapacidades superiores a 540 días, reiniciando el pago a partir del día 541, en los siguientes casos:

  • Cuando exista concepto favorable de rehabilitación expedido por el médico tratante, en virtud del cual se requiera continuar en tratamiento médico.
  • Cuando el paciente no haya tenido recuperación durante el curso de la enfermedad o lesión que originó la incapacidad por enfermedad general de origen común, habiéndose seguido con los protocolos y guías de atención y las recomendaciones del médico tratante.
  • Cuando por enfermedades concomitantes se hayan presentado nuevas situaciones que prolonguen el tiempo de recuperación del paciente.

Emisión de concepto desfavorable de rehabilitación y momento de la calificación definitiva.

En cualquier momento, cuando la EPS emita concepto desfavorable de rehabilitación, se dará inicio al trámite de calificación de Invalidez.

Situaciones de abuso del derecho y procedimiento administrativo.

El Decreto señala algunas conductas consideradas en adelante como situaciones de abuso de derecho por parte de los cotizantes:

  • Cuando se establezca por parte de la EPS o EOC que el cotizante no ha seguido el tratamiento y terapias ordenadas por el médico tratante, no asista a las valoraciones, exámenes y controles o no cumpla con los procedimientos y recomendaciones necesarios para su rehabilitación en al menos el 30% de las situaciones descritas.
  • Cuando el cotizante no asista a los exámenes y valoraciones para determinar la pérdida de capacidad laboral.
  • Cuando se detecte que el cotizante· busca el reconocimiento y pago de la incapacidad tanto en la EPS-EOC como en la ARL por la misma causa, generando un doble cobro al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
  • Cuando se detecte durante el tiempo de incapacidad que el cotizante se encuentra emprendiendo una actividad alterna que le impide su recuperación y de la cual deriva ingresos (esta conducta debe ser puesta en conocimiento de la EPS por parte del empleador).

Una vez la EPS o EOC detecte las conductas señaladas, enviará comunicación al usuario indicándole la situación e invitándolo a dar las explicaciones correspondientes. La intención expresada en la normatividad es proceder a suscribir un acuerdo con el cotizante mediante el cual él se comprometa a atender las órdenes prescritas por el profesional de la salud, so pena de que se le suspenda el reconocimiento económico.

Las siguientes situaciones también son señaladas por el Decreto en referencia, las cuales se espera que sean puestas en conocimiento de la Fiscalía General de la Nación:

  • Cuando se detecte presunta alteración o posible fraude en alguna de las etapas del curso de la incapacidad, para lo cual el caso se pondrá en conocimiento de las autoridades competentes, quedando obligado a ello quien detecte tal situación.
  • La comisión por parte del usuario de actos o conductas presuntamente contrarias a la ley relacionadas con su estado de salud. '
  • Cuando se detecte fraude al otorgar la certificación de incapacidad.
  • Cuando se efectúen cobros al Sistema General de Seguridad Social en Salud con datos falsos.

Sin perjuicio de lo anterior, el Decreto señala que en ningún caso se podrá suspender la prestación asistencial al afiliado.

¿Le pareció útil este contenido?