Desafios de los sistemas sanitarios públicos europeos

La última crisis a finales de la pasada década y la consiguiente presión en las finanzas públicas unida a la creciente demanda de servicios sanitarios debido principalmente a la evolución demográfica y a los hábitos de vida en economías desarrolladas, han derivado en la necesidad que los gobiernos europeos hayan focalizado sus esfuerzos durante los últimos años en la contención de sus presupuestos en Sanidad. Todo ello, simultáneamente al objetivo de mejorar en el perfil y calidad de sus servicios de Salud.  Sin duda, un reto complicado. 

En este sentido,  la mayoría de economías avanzadas, y en particular las europeas se enfrentan a un entorno sanitario con características muy similares:

• Incremento de la demanda de servicios sanitarios debido al envejecimiento de la pirámide poblacional y a la prevalencia de patologías crónicas
• Crecimiento en las expectativas de la sociedad y los pacientes en la mejora de la calidad y de la personalización de los servicios sanitarios
• Desencaje entre oferta y demanda de profesionales sanitarios en ciertos países.
• Tensión en la estructura de financiación y en el modelo de costes de la prestación de servicios sanitarios
• Complejidad en equilibrar el objetivo de mejorar la calidad de servicios y asegurar un acceso equitativo con los costes derivados

Lo que es realmente diferente es cómo cada país afronta los anteriores retos, su capacidad financiera para hacerles frente y  las prioridades de su agenda estratégica en Sanidad (o dicho de otra forma, qué ámbitos o iniciativas se prescindirá en caso de necesidades presupuestarias).

Tradicionalmente, los sistemas sanitarios públicos no han sido ágiles en la introducción de reformas,  de enfoques transformadores y de la innovación, pero a futuro parece tremendamente complicado afrontar los retos actuales, manteniendo las mismas estrategias y los mismos modelos  de Salud que han pervivido de forma histórica.  Por ello, en el caso particular europeo y, después de años de enfoques eminentemente continuistas en la provisión de servicios sanitarios, la mayoría de países están revisando y reformando sus sistemas sanitarios.

En este sentido, existen siete ámbitos o líneas de actuación que coinciden en la agenda  de la mayoría de Sistemas de Salud europeos  como áreas de desarrollo futuro y que marcarán la estructura y configuración de los modelos de gestión que se desarrollarán en los próximos años        

Prevención y promoción de la Salud.
Más allá del amplio consenso y evidencia sobre  el positivo efecto coste-efectividad que las estrategias y políticas de  prevención y promoción de la Salud ofrecen, así como su contribución a mejorar la longevidad y calidad de la salud  de la población, es cierto que todavía los sistemas de salud europeos tienen su epicentro, su foco principal  en la gestión de la patología, en su curación  y no,  en su prevención. De hecho, las inversiones en políticas de  prevención en Europa se han reducido desde el año 2009, como consecuencia directa de la crisis y las presiones presupuestarias públicas, alcanzando en la actualidad como media sólo un 3% del total gasto sanitario en los principales países europeos (algunos estudios recomiendan que no debería ser inferior al 5%).

En esta línea, las líneas principales de las iniciativas para reactivar programas de  prevención en la agenda de los sistemas de Salud incluye:

o   Campañas de educación focalizadas a conocimiento en prevención y mejoras de hábitos saludables, especialmente focalizados a colectivos de riesgo

o   Programas de vacunación sobre enfermedades con capacidad de prevención

o   Screening/cribados de patologías de alta prevalencia/impacto.

o   Campañas de prevención de infecciones

o   Programas de formación de los equipos sanitarios para promoción de la prevención y la salud.

Atención primaria.  Los modelos de atención primaria en Europa han permanecido prácticamente invariables en las últimas décadas con un eje centrado en el médico de familia, a pesar de los cambios relevantes en la configuración de la demanda  y del objetivo de ciertos gobiernos  en transferir servicios y actividad del ámbito  hospitalario a la atención primaria, buscando optimizar estructura de costes

En este sentido, hay un creciente núcleo de evidencia que muestra como una gestión eficaz del modelo de atención primaria y de los  médicos de familia, como bisagra, como catalizador del sistema hacia la medicina especializada,  está asociada con mejores resultados en salud, mejor calidad y costes más ajustados. Este hecho justifica porqué numerosos países han concedido un protagonismo especial a sus modelos de atención primaria a la hora de configurar su estrategia en Salud para los próximos años.

En cualquier caso, en áreas con alta densidad de población, los modelos tradicionales basados en estructuras  de servicio de tamaño limitado y en  localización, será complicado que subsistan. Existe una tendencia clara   para escalar la prestación de servicios sanitarios, a través  de alianzas, partnerships y  equipos multidisciplinares con otros agentes sanitarios o sociosanitarios  con el objetivo de ofrecer un modelo estructural  y más integrado que permita combinar, a partir de la atención primaria, una  mejor y más ágil  prestación de servicios al ciudadano, conteniendo los costes derivados.

En esta línea, países como gran Bretaña, Dinamarca o Holanda potenciar nuevos modelos de servicio e iniciativas que aceleren el uso de tecnologías (movilidad, analytics, etc) que permitan desplegar esta  atención más integrada y  multidisciplinar,   formando y facilitando a los equipos de atención primaria la posibilidad de interactuar de forma eficaz con otros agentes del sistema de Sanidad y trabajando adicionalmente  de forma transversal  a través de comunidades de enfermería, médicos de familia, famaceúticos, etc.,

Productividad en hospitales. 
La atención hospitalaria supone uno de los mayores componentes del gasto en Salud en la mayoría de los sistemas sanitarios públicos europeos. No extraña, por tanto, que haya resultado durante los últimos años uno de los focos prioritarios en las revisiones derivadas de los programas de ajuste presupuestario emprendidos por las Administraciones públicas europeas. Este proceso de  revisión  y racionalización, en la medida de lo posible, del uso y nivel de provisión de servicios en hospitales  ha derivado en reducciones de estancias medias, ajustes en el número de readmisiones, reducción del número de  camas hospitalarias, reducción de pernoctaciones, etc. que han ayudado a aliviar  la carga presupuestaria pública, a pesar que otros  factores como el incremento de la cronicidad o multi-enfermedades, etc. hayan  jugado en sentido opuesto

Una de las consecuencias de la pasada crisis ha sido el mantenimiento como objetivo de forma continua de la mejora de la estructura de costes de la gestión hospitalaria (lógicamente siempre balanceada con la prestación adecuada de servicios sanitarios de calidad y los efectos de una demanda creciente). En este entorno y con estructuras de gasto de personal que alcanzan 60-70% del total coste  en ocasiones, la productividad en los centros asistenciales se erige como una de las palancas que mayor impacto y efectividad pueden tener. 

Existe bastante consenso en el relevante espacio de mejora en gestión de costes y productividad en la gestión hospitalaria. De hecho, diversos estudios señalan que el gasto hospitalario podría ser mejorado en un 30% sin impactar el nivel de servicio.  En cualquier caso, también existe un amplio consenso en que se trata de uno de los aspectos más espinosos y complicados a nivel de implantación.  Las tres principales líneas desde una perspectiva de mejora de productividad que están emprendiendo los hospitales europeos son:

o   La estandarización de procesos, protocolos y flujos clínicos, minimizando las excepciones a gestionar

o    El mayor apalancamiento en tecnologías de la información tanto desde la óptica de la gestión interna (analytics y gestión del rendimiento, cuadros de mando, etc.)  como de la gestión clínica (ehs, soluciones de movilidad , portales para paciente, ehealht, etc)

o   Gestión de recursos humanos, con mayor énfasis en planes de desarrollo y formación personalizados, planificación de equipos y optimización de las cargas de trabajo, especialmente, de los recursos clínicos de mayor nivel profesional

Atención sanitaria vinculada a tercera edad y cuidados paliativos (end of life care).  Como consecuencia del envejecimiento progresivo de la población, la gestión de la atención sanitaria para tercera edad incluyendo cronicidades, así como cuidados paliativos, ha cobrado y cobrará en el futuro una mayor relevancia, tanto desde una perspectiva de recursos, como de presupuesto.   Siendo evidente las particularidades y especial sensibilidad de la atención sanitaria a los colectivos de tercera edad y, en particular, a todo el ámbito de end of life care,  existe una diversidad muy amplia en los modelos de gestión y atención entre los diferentes países europeos, siendo Gran Bretaña el país con mejores prácticas según diferentes estudios. En esta línea, y con el objetivo final de mejorar la calidad y disponibilidad de atención específica en este ámbito, se está produciendo un cambio progresivo en los modelos sanitarios de un foco claro en el paciente a través de modelos  integradores y multiprofesionales y que amplían su foco no solo en aspectos físicos, sino psicológicos, sociales y espirituales.   

Patient engagement.  
Aunque posiblemente sea uno de las áreas sobre los que más se ha debatido en los últimos años y en particular,  especialmente acelerado por la irrupción de tecnologías digitales,  todavía genera ciertas confusiones. El concepto de patient engagement no sólo está enfocado a la comunicación y educación del paciente. Está orientado al desarrollo final de conocimiento clave, capacidades y compromiso del paciente por gestionar su salud y la de su familia.

En cualquier caso, existe un claro consenso sobre su relevancia en el futuro  de los sistemas sanitarios. Difícilmente un sistema sanitario será sostenible  si no consigue un nivel mínimo de involucración, de compromiso de los ciudadanos y, en particular de sus pacientes en la gestión de su salud. Se trata de un componente fundamental en las estrategias de Sanidad a futuro, atacando con eficacia los tres objetivos principales de cualquier Sistema de Salud: mejorar la experiencia y calidad de la atención sanitaria, mejorar los resultados en salud y reducir los costes derivados.

En esta línea, cualquier modelo de patient engagement requiere  que  las Instituciones sanitarias ofrezcan soporte, además de a los profesionales, a los pacientes para ayudarles en la gestión de sus tratamientos, involucrarles en las decisiones a tomar, pero especialmente,  involucrarlos en definir, gestionar y conseguir resultados positivos (y esta es la palabra fundamental) en ellos.  En este sentido, la mayoría de países europeos han lanzado programas  para fomentar y consolidar una cultura y un entorno que soporte el desarrollo de iniciativas centradas en patient engagement, independientemente que todavía existen diferencias significativas en los niveles alcanzados.  Más allá de la mayor o menor afinidad  que a nivel social pueda existir por aspectos culturales, el desarrollo de soluciones digitales,  así como  el peso de las nuevas generaciones con un mayor nivel uso de las citadas tecnologías constituirá uno de los principales aceleradores para el crecimiento de plataformas de patient engagement en los próximos años.

Population Healht Management (PHM).  
Es un término que cada vez se utiliza más en el ámbito sanitario y que ciertos países están desarrollando de forma significativa en los últimos años. El objetivo es mejorar los niveles de salud de un determinado colectivo  de población (demográfico, geográfico, patológico), definiendo objetivos en términos de calidad y resultados, con un presupuesto diferenciado y estableciendo responsabilidades concretas para su cumplimiento. Implica la transición de un modelo basado en la provisión de servicios sanitarios a un modelo centrado en resultados y  que persigue un mejor balance entre el incremento de la demanda de servicios sanitarios y aseguramiento de la mejor calidad en los servicios, de  la equidad y  de una atención más uniforme en colectivos similares.  

Asimismo fomentar la participación de profesionales en iniciativas transversales con otros agentes del Sistema Sanitario,  promoviendo una gestión más integrada del colectivo de pacientes, con alianzas y partnerships con otros agentes de salud y con  participación en los resultados (riesgos y beneficios) de la gestión.

El desarrollo de  los PHM es un proceso lento que puede requerir hasta cinco años para su consolidación y la mayoría de países se encuentran en estados embrionarios, siendo USA  y en Europa, algunas áreas de Alemania y España las que muestran un mayor avance.

Partnerships con la industria y el ámbito docente/investigador. 
En cualquier mercado, pero especialmente aquellos que están sometidos a una situación compleja y dinámica, las alianzas y los partenariados son palancas que pueden ayudar a mejorar la situación competitiva de los agentes que intervienen a través de diferentes vías: sinergias en costes, mejor acceso a mercados, innovación, etc.  La industria de Sanidad  no es una excepción y más considerando los relevantes retos que tiene que afrontar y de hecho, el nivel de integración /colaboración entre Sanidad/industria farmacéutica y tecnología médica y ámbito investigador/docente es uno de los indicadores con mayor correlación con el nivel de calidad y de resultados de los sistemas de Salud.

Independientemente de otras ventajas, la innovación en tratamientos y tecnologías  puede ser una de las principales aspiraciones del desarrollo de modelos de colaboración y partenariado en la mayoría de mercados europeos y en las que en la actualidad hay que gestionar dos retos: la necesidad de establecer un entorno de transparencia y confianza entre la Sanidad y la industria privada y el creciente peso que jugaran en modelos de alianzas, nuevos players provenientes del sector tecnológico y digital, ajenos en principio al mundo de la Sanidad.

Evidentemente, la situación de partida de cada país, su posición económica, el nivel de desarrollo de su sistema de salud y su estructura demográfica  será evidentemente la que priorice, refuerce o modifique el peso que tendrán las diferentes  iniciativas en su particular agenda de Sanidad .  Por otro lado, no hay que obviar que la mayoría de ellos requieren cambios culturales, transformaciones en los modelos actuales, acuerdos con agentes o simplemente niveles de inversión sostenidos que pueden hacer perder el atractivo a corto plazo de emprenderlas. En cualquier caso, parece complicado imaginar  a futuro un sistema de salud eficaz y sostenible, que no cimiente su estrategia en la mayoría de los puntos anteriores.