Covid-19 interventies: maken we de juiste keuze?

Article

COVID-19 interventies: Maken we de juiste keuze?

Interessante nieuwe data-inzichten kunnen ons verder helpen

De eerste COVID-19-golf is voorbij maar de komende maanden zal het virus nog een grote rol in ons leven spelen. Zoals in ons vorige artikel After the shock besproken moeten we ons voorbereiden op meer uitbraken in de komende 12 tot 18 maanden, en dus ook op overheidsinterventies om deze uitbraken te onderdrukken.

15 mei 2020

De belangrijkste discussie voor de komende maanden zal gaan over de kosten en baten van de mogelijke interventies vanuit de overheid. Om de eerste COVID-19-golf te onderdrukken is in de meeste Europese landen gekozen voor disruptieve interventies, zoals lockdowns. Deze interventies zijn maximaal effectief in het beperken van de verspreiding van COVID-19, maar brengen ook hoge economische en maatschappelijke kosten met zich mee.

Nu we iets meer tijd en rust hebben om ons voor te bereiden op de komende golven, is het belangrijk beter te begrijpen wat de juiste inzet en volgorde van overheid interventies moet zijn op basis van een begrip van de feitelijke baten en kosten van deze interventies.

Dit is een complexe en gevoelige discussie, die met nuance en op basis van data gevoerd moet worden. Het is bijvoorbeeld niet alleen een afweging tussen economische groei en gezondheid. De focus op het voorkomen en behandelen van COVID-19 was noodzakelijk in de afgelopen maanden, maar heeft ook een sterk negatief effect gehad op de niet aan COVID-19-gerelateerde zorg waar veel diagnoses niet hebben plaatsgevonden en behandelingen zijn uitgesteld.

Wij hebben als maatschappij en als zorgsysteem schaarse middelen tot onze beschikking in termen van tijd, geld en infrastructuur, en we moeten keuzes maken over hoe we deze middelen inzetten. Dit alles met het doel om het maximale nut voor de bevolking te bereiken, inclusief het beschermen tegen gezondheidsrisico’s. Waarbij het in die laatste categorie belangrijk is feitelijk inzicht te hebben in hoeveel kosten we maken om een ziekenhuisopname of
sterfgeval gerelateerd aan COVID-19 te voorkomen versus een sterfgeval door bijvoorbeeld hartaandoeningen of kanker.

Hoe voor Nederland die keuze gemaakt wordt is aan onze overheid. Het is niet de ambitie of de scope van dit artikel om te oordelen over hoe we onze middelen inzetten over de verschillende economische, maatschappelijke en zorgprioriteiten. Ons doel is om een aantal feitelijke en cijfermatige inzichten toe te voegen aan deze discussie, als een basis voor verder onderzoek, zodat we tot de juiste afwegingen kunnen komen. Onze focus daarbij is het beter begrijpen van de effectiviteit van de verschillende interventies.

Die effectiviteit zou niet gemeten moeten worden in het aantal besmettingen dat wordt voorkomen, maar in de negatieve gezondheidsimpact die we daarmee voorkomen: mortaliteit, IC-opnames en ziekenhuisopnames. Die impact kan sterk verschillen over verschillende populatie segmenten. Het is dus belangrijk de negatieve gezondheidsimpact van een COVID-19-besmetting per populatiesegment (bijv. leeftijdsgroep) beter te begrijpen. 
Deze inzichten worden hieronder en in het infographic verder toegelicht.

Nieuwe inzichten over de gezondheidsrisico’s van COVID-19 per leeftijdsgroep

Juist over deze belangrijke gezondheidsrisicogetallen is nog veel onzekerheid en verwarring. Zo zijn de officiële sterftecijfers in Nederland en veel andere Europese landen boven de 10%. Dit is de “Case Fatality Rate”, het aantal officieel gemelde sterfgevallen gedeeld door het aantal officieel gemelde besmettingen. Het is inmiddels algemeen bekend dat dit overschat is door het niet testen van milde gevallen. In landen waar er wel veel getest wordt, zoals in Duitsland, ligt deze CFR aanzienlijk lager, zo rond de 4%. Maar is dat dan de meest realistische benadering van de echte sterfte? 

Er zijn inmiddels een aantal populatie-onderzoeken gericht op het bepalen van de "Infection Fatality Rate", het aantal echte sterfgevallen gedeeld door het aantal echte besmettinggevallen, ook de niet gerapporteerde. Het Sanquin-onderzoek in Nederland is daar een voorbeeld van. Deze onderzoeken wijzen op een mortaliteit die eerder rond de 0,5% ligt, dus meer dan een factor 20 lager dan de officiële cijfers. Dit zou ook betekenen dat het aantal echte gevallen een factor 20 hoger ligt dan gerapporteerd. Waar ligt de waarheid precies? En wat zijn de implicaties daarvan?

Wij hebben ons onderzoek gebaseerd op beschikbare officiële cijfers van 30 april 2020, met betrekking tot het aantal geteste en positief gerapporteerde gevallen en de resulterende ziekenhuisopnames, IC-opnames, en mortaliteit. Dit hebben we waar mogelijk verdeeld over de verschillende leeftijdsgroepen. Vervolgens hebben we op basis van de beschikbare internationale IFR-onderzoeken en het Sanquin-onderzoek in Nederland een aanname geformuleerd over wat het echte aantal COVID-besmettingen is per leeftijdsgroep. Uit deze analyse volgt onze inschatting van het echte risico per leeftijdsgroep op ziekenhuisopname, IC-opname, en overlijden door het oplopen van COVID-19.

Op basis van onze analyse is onze verwachting dat de echte mortaliteit gemiddeld inderdaad rond de 0,5% zal liggen. Gemiddeld zal ongeveer 1 op de 100 COVID-infecties leiden tot een ziekenhuisopname, 1 op de 300 tot een IC-opname, en 1 op de 200 tot overlijden. Het percentage mortaliteit ligt dus hoger dan het percentage IC-opnames, vanwege het maar beperkt op de IC opnemen van de 80+ populatie. Al deze getallen zijn aanzienlijk lager dan tot nu toe in de meeste berekeningen (bijv. voor IC-capaciteit) werd aangenomen.

Maar onze belangrijkste conclusie: deze gemiddelden zeggen niets, en zouden niet meer in de discussie gebruikt moeten worden. Want het overlijdensrisico voor de populatie onder de 50 is minder dan 1 op 10.000, en het risico voor 80-plussers is bijna 1.000 keer hoger. Het risico op een IC-opname is juist sterk geconcentreerd in de leeftijdsgroep tussen 60 en 80. Binnen die groepen hebben onderliggende condities als hartaandoeningen, diabetes en COPD weer een sterke impact. Deze inzichten hebben grote implicaties op hoe we naar de effectiviteit van verschillende interventies kijken.

Implicaties van deze inzichten voor de keuze voor COVID-19 interventies

Het is belangrijk voorzichtig en genuanceerd te zijn in het trekken van conclusies uit deze data. Het gemiddelde gezondheidsrisico van COVID-19 ligt dus veel lager dan eerder gedacht. Zijn er dan geen interventies meer nodig? Of betekent dit dat de bevolking onder de 50, of zelfs onder de 60, weer volledig vrij zou moeten kunnen bewegen zonder restricties als de anderhalve meter afstand?

Ten eerste: hoewel de gezondheidseffecten van een COVID-19-infectie veel minder omvangrijk zijn dan aanvankelijk gedacht, zullen we nog steeds interventies nodig hebben. Een gemiddeld risico van 0,3% IC-opnames per infectie is laag, maar als meer dan 500.000 mensen besmet raken in de weken met de hoogste infectie piek, en de IC ligduur is meer dan 2 weken, hebben we nog steeds meer dan 3.000 IC-bedden nodig in die weken, dus aanzienlijk meer dan onze (opgeschaalde) IC-capaciteit.

Deze nieuwe interventies moeten wel sterk gericht zijn op de bescherming van de echte risicogroepen: 70+ voor sterfte, 60-80 voor de IC. Dit lijkt misschien geen nieuw inzicht, maar een groot deel van de huidige interventies is toch nog gericht op het beperken van de beweging van de jongere (en werkende) populaties. Vanzelfsprekend kan binnen de leeftijdsgroepen met een hoog risico verder onderscheid gemaakt worden op risicovolle onderliggende condities, met name rondom hart- en longziekten en diabetes.

Interventies gericht op de bevolking jonger dan 50 jaar leveren beperkte gezondheidswinst op tegen hoge maatschappelijke kosten, maar zijn momenteel nog wel noodzakelijk om de oudere groep te beschermen tegen besmettingsgevaar. Er is dus duidelijk een enorme waarde in het vinden van interventies die deze hoog risicogroepen weten te beschermen met minder disruptie voor de meerderheid van de beroepsbevolking.

Dit zijn voorlopige inzichten op basis van de momenteel beschikbare cijfers. In de komende weken moeten deze getallen verder gevalideerd en verdiept worden door meer data te verzamelen, door meer testen van mensen met symptomen en meer testen op immuniteit. We moeten dit doen op een grotere populatie, met de juiste distributie over leeftijden en risicofactoren, en gedurende langere tijd. Bovendien moeten we zeker stellen dat we alle relevante databronnen kunnen samenvoegen in één dataset voor het maken van analyses over besmettingsrisico, gezondheidsimpact, en opgebouwde immuniteit.

Deze inzichten kunnen vervolgens worden gebruikt om de werkelijke kosten die we maken om COVID-19-levens te redden en gezondheidsrisico’s te voorkomen te beoordelen. Deze kosten moeten we vervolgens in perspectief plaatsen ten opzichte van de kosten die we maken om onze bevolking te beschermen tegen andere gezondheidsrisico's, zoals andere ziekten, en gezondheidsrisico's op het werk, verkeer, milieu, enzovoort. Dit zal mogelijk leiden tot een andere afweging en prioritering bij het inzetten van de verschillende interventies, en het bedenken van nieuwe interventies met een focus op de hoog risicogroepen.

Over State of the State en dit onderzoek

Dit onderzoek is onderdeel van Deloitte's State of the State, een actuele data-analyse van ons land, bedoeld om beleidsmakers en organisaties van bruikbare inzichten te voorzien op uiteenlopende maatschappelijke thema’s. Deloitte analyseert hiervoor open data en kijkt daarbij naar onderlinge samenhang. Dit onderzoek is uitgevoerd in samenwerking met Sanquin en onderdeel van een reeks. Lees de eerste analyse, After the shock, hier.

Voor meer informatie kunt u de Infographic of het uitgebreide factbook downloaden aan de rechterzijde. Heeft u vragen over dit onderzoek? Neem dan contact op met John Luijs, Laurens Petten en Martijn Ludwig. 

Did you find this useful?