Integrale bekostiging 2015 en MSB`s – een update

Article

Integrale bekostiging 2015 en MSB`s – een update

Op 1 januari 2015 is de integrale bekostiging ingevoerd in de zorg. Wij hebben u in verschillende nieuwsberichten geïnformeerd over de fiscale aandachtspunten. In deze nieuwsbrief informeren wij u over de actuele stand van zaken.

29 november 2016

Wij gaan in op de volgende onderwerpen:

  1. Wat zijn de diverse politieke ontwikkelingen rond het dossier integrale bekostiging en MSB`s?
  2. Welke rode lijn valt te bespeuren inzake goed- en afkeuringen door de Belastingdienst en waar moet u dus op letten?
  3. Wijzigingen binnen de Belastingdienst inzake behandeling integrale bekostiging en MSB`s

1. Wat zijn de diverse politieke ontwikkelingen rond het dossier integrale bekostiging en MSB`s?

Eerder dit jaar heeft minister Schippers twee brieven gepubliceerd met betrekking tot de ontwikkelingen inzake de integrale bekostiging.

De Minister geeft in de brieven aan dat één van de beoogde doelen was het bevorderen van gelijkgerichtheid binnen de ziekenhuizen. Naar haar mening is dit doel deels bereikt doordat de zorgverzekeraars nu één gesprekspartner hebben, in de nieuwe structuur schotten binnen het ziekenhuis kunnen verdwijnen en meer belangen worden gedeeld tussen ziekenhuis en MSB, zodat een gezamenlijke visie en strategie tot stand kan komen.

 

Bestuursmodellen in de zorg

De Minister constateert verder dat in de praktijk twee nieuwe bestuursmodellen zijn ontwikkeld (naast medisch specialisten die in loondienst zijn getreden), namelijk het samenwerkingsmodel en het participatiemodel. De Minister ziet het samenwerkingsmodel daarbij als een tussenstap naar het participatiemodel of het loondienstmodel, omdat zij van mening is dat deze laatste twee modellen betere condities geven voor (financiële) gelijkgerichtheid van medisch specialisten en ziekenhuis, en daarmee voor goede en doelmatige patiëntenzorg. De Minister presenteert de in de toekomst resterende twee modellen als een keuze tussen loondienst of participatie. Ook in het participatiemodel zal in de regel sprake zijn van loondienst voor de specialisten bij het ziekenhuis.

In de praktijk heeft volgens de Minister nog geen enkel ziekenhuis de overgang naar het participatiemodel gemaakt. Om de aantrekkelijkheid van dit model te vergroten, wil de Minister het ‘Wetsvoorstel vergroten investeringsmogelijkheden in de medisch specialistische zorg’ (Wet Vimsz) zo spoedig mogelijk doorvoeren. De Minister wil onder meer het wetsvoorstel wijzigen ten aanzien van art. 18 WTZi (een verlichting van het toezicht op vastgoedtransacties). Daarnaast wil zij extern onderzoek laten uitvoeren om te bepalen of aanvullende stimulansen mogelijk zijn om de ontwikkeling naar het participatiemodel te bevorderen. De uitkomsten hiervan worden begin 2017 verwacht. Er is grote onzekerheid of, hoe en wanneer de Wet Vimsz de goedkeuring van de Eerste Kamer gaat krijgen.

Wij merken op dat aan een eventuele doorontwikkeling naar het participatiemodel ook diverse fiscale gevolgen zijn verbonden (onder meer op het gebied van de vennootschapsbelasting, loonheffingen en btw). Op basis van de data van 2015 hebben we globaal berekend, dat een invoering van het participatiemodel een ziekenhuis gemiddeld een jaarlijkse extra fiscale last gaat bezorgen van circa € 3,7 mln per ziekenhuis. Op dit moment telt Nederland ongeveer 7.500 vrijgevestigd medisch specialisten.

Zoals wij hiervoor hebben opgemerkt, heeft de Minister een voorkeur voor het loondienstmodel of het participatiemodel. Om de overgang naar een loondienstverband te faciliteren, is de subsidieregeling overgang integrale tarieven in het leven geroepen. In 2015 hebben circa 450 medisch specialisten hier gebruik van gemaakt en de Minister verwacht dat in 2016 nog een klein deel van de medisch specialisten zal volgen. Daartoe heeft de Minister in haar brief ook aangegeven dat de transitiesubsidie voor “overstappende” specialisten zal worden verlengd.

 

WNT - Beloning medisch specialisten

Medisch specialisten vallen nu niet onder de Wet Normering Topinkomens (WNT). De onzekerheid over de uitbreiding van de wetgeving op dit gebied kan echter in de weg staan aan een overgang naar een loondienstverband. Op grond van de WNT-3 gaan - als uitgangspunt - namelijk alle werknemers in de (semi-)publieke sector onder de WNT vallen. Minister Schippers geeft in de brief van juli 2016 aan dit te willen voorkomen door de uitzondering voor artsen in de WNT te handhaven, om ook in de toekomst een gelijk speelveld te creëren tussen medisch specialisten in vrije vestiging en medisch specialisten in loondienst. Er ligt nu dus een harde toezegging dat specialisten niet onder de WNT gaan vallen.

Hoe hard deze toezegging naar de toekomst zal zijn, zullen we in de praktijk moeten ervaren. Het wel van toepassing laten zijn van de WNT op medisch specialisten staat in ieder geval wel al op de radar bij het Ministerie van Financiën. Vooruitlopend op Prinsjesdag werden door ambtenaren al ideeën geopperd in het kader van bezuinigingen. Eén van deze ideeën is medisch specialisten ook onder de werkingssfeer van de WNT te laten vallen (punt 91 van hun zogenaamde ombuigingslijst).

 

Politieke ontwikkelingen ten aanzien van positie medisch specialisten

De Tweede Kamer verkiezingen komen er weer aan (maart 2107) en het lijkt erop dat behoud van de juridische status van de vrijgevestigde specialist politiek een discussie gaat worden. PvdA, SP, D66, CU en GL hebben in hun verkiezingsprogramma opgenomen dat ze alle medisch specialisten in loondienst willen zien van het ziekenhuis, omdat de ziekenhuizen volgens hen dan veel efficiënter en goedkoper kunnen werken. Daarbij wordt wellicht wel wat snel voorbijgegaan aan de Grondwet, het feit dat de meeste vrijgevestigde specialisten voor meerdere ziekenhuizen en andere opdrachtgevers en instanties werken en dat het VWS-beleid van concentratie en spreiding van zorg bovendien tot meer gewenste flexibiliteit en mobiliteit van medisch specialisten gaat leiden.

Groen Links heeft op 15 november jl. zelfs al een motie in de Tweede Kamer gebracht om alle specialisten reeds per 2017 in loondienst van het ziekenhuis te brengen. Deze motie werd alleen gesteund door 50PLUS.


Regiomaatschappen

Een opvallend punt uit de laatste brief van de Minister is tevens dat er vanuit VWS een kritische blik blijft op het ontstaan van regiomaatschappen van specialisten. Dat is opvallend, omdat deze kritische blik op gespannen voet staat met het beleid van VWS om curatieve zorg te concentreren in meer gespecialiseerde ziekenhuizen met grotere volumes per behandeling.

2. Welke rode lijn valt te bespeuren inzake goed- en afkeuringen door de Belastingdienst en waar moet u dus op letten?

Afstemming Belastingdienst inzake samenwerking met MSB’s

Zoals wij u eerder hebben bericht, heeft de Belastingdienst op 5 oktober 2015 een zogenoemde Q&A gepubliceerd waarin op veel fiscale vragen rondom de samenwerking met MSB`s een antwoord is gegeven. Als het goed is, heeft ieder ziekenhuis en MSB deze Q&A ter harte genomen en hebben alle partijen daarna contact gezocht met de Belastingdienst om het daadwerkelijke functioneren van de samenwerking met de MSB`s nog eens te toetsen aan de in 2014 voorgenomen inrichtingsplannen van deze samenwerking. Daarnaast dient beoordeeld te zijn of de uitkomsten van de Q&A daarin ook nog wijzigingen of onduidelijkheden hebben veroorzaakt.

Allereerst is het voor het achterwege blijven van naheffingen loonbelasting van belang dat de met de Belastingdienst afgestemde bepalingen over de vrije vervangbaarheid van vrijgevestigde medisch specialisten sinds 1 januari 2015 ook daadwerkelijk in de praktijk aantoonbaar worden nageleefd. En, zoals bekend, mag daarbij door het bestuur of management van het ziekenhuis alleen maar langs objectieve criteria worden getoetst. Bij voorkeur zijn ook deze objectieve criteria afgestemd met de Belastingdienst.

 

Fiscaal ondernemerschap

In de ‘Q&A’ heeft de Belastingdienst aangegeven dat nog steeds sprake kan zijn van fiscaal ondernemerschap bij de specialisten, mits voldoende ondernemersrisico’s worden gelopen. Deze risico’s dienen dan wel van wezenlijke betekenis te zijn, met voldoende substantie en gewicht. De Belastingdienst heeft daarvoor geen hard kader geschetst, maar wil steeds de feitelijke situatie in de praktijk toetsen.

Inmiddels zijn diverse ervaringen in de praktijk opgedaan. Wij merken dat doorgaans uitvoerig overleg met de Belastingdienst nodig is om te onderbouwen dat sprake is van fiscaal ondernemerschap, maar dat de Belastingdienst uiteindelijk wel meedenkt en het fiscaal ondernemerschap ook erkent in veel gevallen. Wel is de vraag hoe de Belastingdienst vanaf 2017 tegen deze materie aan gaat kijken, aangezien in eerdere berichten is aangegeven dat de Belastingdienst onder voorwaarden een overgangstermijn aan partijen gunt om ‘in te groeien’.

Bij de zogenaamde fiscaal niet-transparante MSB`s dient ook een zekere mate van ‘substance’ aanwezig te zijn volgens de Belastingdienst. Er mag in ieder geval geen sprake te zijn van een ‘lege huls’. Deze substance-toets is lichter dan de substance-toets van het fiscaal ondernemerschap van het fiscaal transparante MSB.

 

VAVO-arrest; mogelijkheden?

Afgelopen januari heeft de Hoge Raad het zogenaamde VAVO-arrest gewezen over de btw-gevolgen van de samenwerking tussen twee onderwijsinstellingen, die samen volwassenenonderwijs aanbieden. In het kader van deze samenwerking werden ook ondersteunende diensten (o.a. financiën, ICT e.d.) aan elkaar gefactureerd. Samengevat oordeelde de Hoge Raad dat deze ondersteunende prestaties samen met het onderwijs één ondeelbare prestatie vormen, waarop de onderwijsvrijstelling van de btw van toepassing is. Hierdoor deelden ook de ondersteunende diensten in de btw vrijstelling. Naar aanleiding van een akkoord van Minister Bussemaker is deze uitspraak doorgetrokken naar het volledige onderwijsveld (met bijbehorende voorwaarden).

Hierdoor komt de vraag op of deze uitspraak (en het naar aanleiding daarvan verschenen beleid) niet ook toegepast kan worden op de zorg en dus ook op de samenwerking tussen MSB en ziekenhuis, aangezien ook daar onderling bepaalde ondersteunende diensten worden verleend, die uiteindelijk in het teken staan van het verlenen van vrijgestelde zorg. De Belastingdienst is helaas van mening dat dit VAVO-arrest niet doorgetrokken kan worden naar de zorgsector. Wij betwijfelen echter of de Belastingdienst dit standpunt terecht inneemt, want het is vreemd dat samenwerken rond het primaire proces in onderwijs wel is vrijgesteld van btw, maar in de zorg niet.
Voor de btw is het derhalve nog steeds van belang om de lijn van de ‘Q&A’ te volgen en specifieke afspraken te maken met de Belastingdienst over de samenwerking tussen ziekenhuis en MSB.

3. Wijzigingen binnen de Belastingdienst inzake behandeling integrale bekostiging en MSB`s

In het kader van de invoering van de integrale bekostiging was binnen de Belastingdienst een speciaal team geformeerd dat zich bezighield met praktijkvragen op fiscaal gebied ten aanzien van deze problematiek (de zogenoemde commissie Verberkt). Dit team heeft de ‘Q&A’ uit 2015 ook opgesteld en de meeste vragen inzake het dossier op zich genomen. 

Deze commissie is met ingang van 1 oktober jl. een meer coördinerende rol gaan vervullen en is sindsdien niet meer het primaire aanspreekpunt en behandelaar van vragen inzake dit dossier. Fiscale vragen over de samenwerking tussen de ziekenhuizen en MSB’s worden nu weer primair vanuit de regio door de Belastingdienst opgepakt.

Tegelijkertijd heeft de Belastingdienst alle ziekenhuizen bij een minder groot aantal klantcoördinatoren geconcentreerd en vallen nu ook alle MSB`s bij de verschillende ziekenhuizen onder de klantcoördinator van het ziekenhuis waarmee ze samenwerken. Hiertoe krijgt iedere klantcoördinator ook een MKB-specialist aan het behandelteam toegewezen. Het voormalige centrale behandelteam zal nu alleen nog een vaktechnisch coördinerende rol blijven vervullen.

Daarnaast zullen vanuit het voormalige centrale behandelteam controles gaan plaatsvinden op het feitelijk functioneren van de samenwerking tussen ziekenhuizen en MSB`s. De samenwerkingsverbanden die geen afstemming hebben gezocht met de Belastingdienst zullen hierbij als eerste bezoek gaan krijgen.

Tot slot

In deze speciale nieuwsbrief hebben wij enkele actuele fiscale ontwikkelingen rondom de integrale bekostiging en het ziekenhuis-MSB dossier besproken. Indien u hierover, of over andere zaken, vragen heeft, kunt u uiteraard contact met ons opnemen. Wij denken graag met u mee.

Vond u dit nuttig?