人身保險理賠詐欺之它抓的住我

保險理賠詐欺案例

保險理賠詐欺是指投機者以詐欺手法欺騙保險公司，使保險公司相信被保險人發生意外或人身損失，企圖獲取保險金理賠之行為。台灣史上曾發生建商因積欠龐大債務而投保上億元，製造死亡假象詐領高額保險金，並持假護照潛逃大陸隱姓埋名生活，由子女先後向保險公司申請上億元理賠金得逞之案例。

保險理賠詐欺相關法令

就法令面而言，我國刑法、民法、保險法中與保險詐欺法條有關之條文說明如下表。

在保險理賠詐欺之分類當中，除投保人、被保險人以及受益人外，亦包括保險公司以及其工作人員，甚而保險代理人、保險經紀人以及利害關係人(如：醫師、警察與親屬等)所為之保險理賠詐欺行為，所涉範圍甚廣，因此建立偵測與預防保險理賠詐欺制度刻不容緩，建議保險公司應從以下面向進行規劃：

1. 保險理賠詐欺管理政策
   ● 建立完整的保險理賠詐欺偵測、管理與預防之政策，明定欲達成之目的、願景與行動計畫。
   ● 建立與主管機關或相關單通報與聯繫機制，以共同打擊保險理賠詐欺行為。
2. 偵測、管理與預防運作機制
   ● 建立明確的保險理賠詐欺管理目標，訂定預計完成之時程。
   ● 區分清楚受理理賠案件人員、審查理賠案件人員與規劃理賠業務流程人員之職責，建立跨部門之保險理賠詐欺      防範機制。
   ● 落實教育訓練與知識管理機制，確定相關人員處理理賠案件時具備保險詐欺風險之觀念。
3. 保險理賠資料管理
   ● 保險理賠資料之收集應確保資料品質與完整性，於資料傳輸過程中不會產生資料漏失或遭受破壞之情形。
   ● 建立保險理賠異常偵測規則，提高識別投機型保險詐欺與專業型保險詐欺之保險犯罪情形。
4. 資料分析工具運用
   ● 推行受理理賠案件與異常偵測規則結合之工作流程，改善保險理賠作業流程。
   ● 建立保險理賠資料整合分析平台，推動保險理賠詐欺行為之早期發現與預防。
5. 詐欺事件調查與數位鑑識
   越來越多的保險理賠詐欺證據以數位資料的型態存在於資訊環境中，為因應可能涉及的相關法律訴訟問題，保險公司應及早建立訴訟所需之舉證機制與數位鑑識程序，以確保管理制度的執行紀錄得保有其證據能力。

結語

保險理賠詐欺對於保險公司帶來的傷害，除了財務損失外，更難以復原的是調高保費後對公司於同業間競爭力造成的損害。保險公司面對人身保險之道德風險有日益升高趨勢，顯示人身保險理賠詐欺風險愈來愈難防範。有鑑於此，建立保險理賠詐欺偵測、管理與預防制度將可為保險公司帶來許多效益，建議保險公司與主管機關之間應建立安全可信的通報機制外，更應該建立保險理賠詐欺之控管機制，以降低發生之機會並提高異常案件偵測之效率。